Wann fand der beobachtete Vorfall statt:

Wo fand der beobachtete Vorfall statt:

Name der geschädigten Person:

Name der übergriffigen Person:

Namen der Zeugen:

Beobachtet wurde:
Beschimpfung/ BeleidigungDrohen und/oder Angst machenUngerechtfertigte Freiheitsentziehende MaßnahmenÜbermäßige/ungerechtfertigte Gabe von BedarfsmedikationKörperliche Übergriffe:Beschimpfung/BeleidigungDrohen und/oder Angst machenKörperliche Übergriffe:SpuckenKratzenSchlagenTretenSchupsenZerren

Sexuelle Übergriffe:
Verbale GrenzverletzungUnsittliche Berührungen/GrabschenSexuelle HandlungenQuälen/Drangsalieren/SchikanierenEs wurden entblößende/entwürdigende Fotos/Filme veröffentlichtDie geschädigte Person wurde gemobbtSonstiges:

Schilderung der beobachteten Situation:

Das Verhalten wurde wie oft beobachtet:
1x2xöfter

Die übergriffige Person wurde von mir auf das Verhalten angesprochen:
janein

Wenn ja, die Person reagierte:
BetroffenEinsichtigAbweisendUneinsichtig beharrend

Folgende Maßnahmen wurden zum Schutz der geschädigten Personen ergriffen:
KeineEingreifen/Beenden der schädigenden SituationGesprächMedizinische/Ärztliche Versorgung

Das Ergebnis der Maßnahmen war:

Erläuterungen/ Ergänzungen:

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